СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Лекарственные средства, влияющие на процесс свертывания крови, можно разделить на антигеморрагические и антитром-бические.

Антигеморрагические (кровоостанавливающие) средства используются для остановки кровотечений. К ним относятся коагулянты прямого действия, представляющие собой естественные компоненты системы свертывания крови (тромбин, фибриноген), и лекарственные препараты, полученные из крови (губка гемостатическая, пленка фибринная).

Тромбин получают из плазмы крови человека и используют только местно для остановки кровотечений во время операций, при болезни Верльгофа, апластической и гипопластической анемиях. В последние годы его применяют для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и при кровоточащих язвах желудка. С этой целью раствор тромбина назначают внутрь, предварительно нейтрализовав соляную кислоту желудочного сока.

Фибриноген также получают из плазмы крови человека. Препарат, используется как средство заместительной терапии при гипофибринемических кровотечениях (массивные кровопо-тери, нарушение синтеза фибриногена при заболеваниях печени, фибринолитические кровотечения), у больных с гемофилией.

В качестве коагулянтов непрямого действия применяются лекарственные препараты, повышающие синтез естественных факторов свертывания крови. К ним относят препараты витамина К — фитоменадион (витамин K₁) и викасол (витамин К₃), которые способствуют синтезу в печени протромбина (II), проконвертина (VII), кристмас-фактора, или антигемофильного глобулина В (IX), и фактора Стюарта — Прауэр, или тромбо-тропина (X). Эти препараты используют при недостаточном образовании указанных факторов у новорожденных, синдроме мальабсорбции, гепатитах, нарушениях желчевыделения и др. Действуют они через 16—20 ч после введения.

Кровоостанавливающим действием обладают также лекарственные средства, стимулирующие процессы агрегации и адгезии тромбоцитов. К ним относят препараты кальция, серотонин, адроксон. Для остановки и профилактики кровотечений широко применяются препараты кальция (хлорид, глюконат). Кальций — один из факторов (IV) свертывающей системы крови. Он участвует в процессах агрегации и адгезии тромбоцитов, активирует образование тромбина и фибрина. Следует отметить, что при нормальном содержании кальция в крови (2,2- 2,7 ммоль/л) он полностью обеспечивает процесс гемокоагу-ляции. Поэтому широкое использование его при кровотечениях любой этиологии чаще всего необоснованно.

Препараты кальция эффективны при кровотечениях, связанных со снижением его уровня в плазме крови, например после переливания больших количеств цитратной крови и плазмозаменителей (не содержащих кальция), особенно при лечении обезвоживания, проведении форсированного диуреза и др.

Для остановки кровотечений, обусловленных повышенным фибринолизом, используются естественные препараты (полученные из тканей животных), тормозящие активность плазми-на, — трасилол (цалол), контрикал, гордокс, пантрипин, ингитрил, а также синтетические лекарственные средства, ингибирующие активатор профибринолизина и нарушающие переход плазминогена в плазмин — аминокапроновая кислота, параамипометилбензойная кислота (амбен), парааминометилциклогексанкарбоновая кислота.

Следует отметить, что указанные выше препараты, ингибируя активность протеолитических ферментов в организме, тормозят активность кининовой системы. Поэтому их применяют как для остановки фибринолитических кровотечений, так и при многих других патологических процессах, когда повышается активность кининовой системы (шок, обширные ожоги, острый панкреатит, сепсис, воспаление легких, анафилактический шок и др.).

Более быстрый и выраженный эффект наблюдается при использовании естественных ингибиторов протеолитических ферментов, содержащих полипептид апротинин, который не только угнетает активность плазмина и его комплекса со стрептоки-назой, но и взаимодействует с кислыми мукополисахаридами, в том числе с гепарином. Синтетические ингибиторы протео-лиза действуют медленнее, однако они значительно дешевле, доступнее и реже вызывают побочные эффекты.

В качестве кровоостанавливающих средств используют лекарственные препараты, понижающие проницаемость сосудистой стенки, — рутин (витамин Р), аскорбиновую кислоту (витамин С), добезилат-кальций (доксиум), этамзилат (дицинон).

Наряду с названными препаратами используются также средства растительного происхождения, которые укрепляют сосудистую стенку и несколько ускоряют процесс свертывания крови (листья и цветки лагохилуса опьяняющего, листья крапивы, трава тысячелистника, водяного перца, горца почечуйного, кора калины, цветы арники).

Антитромбические средства подразделяются на антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов и фибринолитики.

К антикоагулянтам относят лекарственные препараты, нарушающие образование фибринных тромбов. Их подразделяют на средства прямого действия, т. е. непосредственно влияющие на процесс свертывания крови как в организме, так и в опытах (натрия цитрат, гепарин), и непрямого действия, эффективные лишь в целостном организме (неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин, омефин).

Натрия цитрат образует неактивные комплексы с ионизированным кальцием. Он используется в качестве стабилизатора при заготовке донорской крови.

Гепарин — кислый мукополисахарид, состоящий из остатков глюкуроновой кислоты и глюкозамина. Препарат является естественным противосвертывающим фактором. Он продуцируется тучными клетками соединительной ткани. Гепарин соединяется с антитромбином (фактор III), который после этого приобретает способность связываться с активными сериновыми протеазами (факторами II, VII, IX, X, XI и XII), подавляя их активность, а, следовательно, и образование фибринных тромбов. Накапливаясь в клетках эндотелия сосудов, гепарин придает им отрицательный заряд и препятствует адгезии тромбоцитов. Кроме того, гепарин инактивирует систему комплемента, понижает образование иммуноглобулинов, связывает гистамин, норадреналин, угнетает активность сурфактанта, подавляет синтез альдостерона, оказывает гипохолестеринемическое действие.

Несмотря на многогранное действие гепарина, в педиатрии он используется главным образом в качестве антикоагулянта при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС-синдроме) — коагулопатии потребления. Это грозное осложнение может возникнуть при замедлении кровотока, ацидозе, подавлении фибринолиза, блокаде ретикулоэндотелиальной системы, сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами, и др. Применение гепарина при ДВС-синдроме препятствует образованию фибринных тромбов, истощению фибриногена, тромбина, тромбоцитопении и способствует улучшению микроциркуляции. Назначают его обычно в сочетании с фибриногеном, ацетилсалициловой кислотой, дипиридомолом, стрептокиназой.

В последние годы гепарин применяют для лечения бронхиальной астмы и астматических бронхитов, острых и хронических гломерулонефритов, ревматизма, гиперальдостеронизма. При передозировке гепарина развивается геморрагический синдром, который устраняется введением протамина сульфата из расчета I мг препарата на 100 ед. гепарина.

Антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К и препятствуют образованию в печени протромбина, проконвертина, антигемофильного глобулина и тромботропина, необходимых для образования фибринных тромбов. Они действуют только в организме человека спустя определенный (1—3 суток) латентный период. Используют их при тромбозах, тромбофлебитах и других заболеваниях, увеличивающих склонность к тромбообразованию,- митральном стенозе с мерцательной аритмией, протезировании клапанного аппарата. При передозировке антикоагулянтов непрямого действия развиваются геморрагические осложнения, для снятия которых назначают препараты витамина К, рутин, аскорбиновую кислоту.

У детей, начиная с периода новорожденности, нарушение свертывания крови встречается относительно часто. Повышенная кровоточивость у новорожденных, особенно у недоношенных детей, связана с физиологической депрессией антикоагулянтов, а также с низким уровнем витамина К. У детей первых месяцев жизни и в более старшем возрасте наблюдаются наследственно обусловленные заболевания: гемофилия, гипопро-конвертинемия, гипофибриногенемия и др. Ряд болезней, ведущих к нарушению свертывания крови, связан с тромбоцитопенией, тромбопатией и тромбастенией. Наряду с этим педиатру приходится встречаться и с явлениями гиперкоагуляции крови у детей. При многих заболеваниях, интоксикации, вызванной генерализованной бактериальной и вирусной инфекцией, септицемией, развивается ДВС-синдром.