Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей — нарушение и дискоординация тонуса сфинктера аппарата или моторики желчного пузыря и желчных протоков, приводящие к нарушению пассажа желчи в кишечник. Дискинезия желчевыводящих путей разделяется на 2 типа: дискинезию желчного пузыря и дискинезию сфинктера Одди. Дискинезии могут быть как первичными, так и вторичными. Чаще данное заболевание встречается у женщин.

Этиология

Причиной первичных дискинезий могут являться особенности конституции, при которых происходит нарушение синтеза и выработки гормонов, оказывающих влияние на сократительную функцию желчевыводящих путей. Такими гормонами являются секретин, соматостатин, холецистокинин и др.

Первичная дискинезия может возникать при нарушении баланса половых гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников. Также причинами первичных дискинезий могут быть дистония вегетативной нервной системы и усиление или ослабление импульсов вагусного и симпатического происхождения. Причиной развития нейрогормонального дисбаланса может служить несбалансированное питание. Довольно часто первичные дискинезий являются следствием пищевой аллергии и различных воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта

Данное состояние оказывает патологическое влияние на нервно-мышечный аппарат желчевыводящих путей и сам желчный пузырь. Также патологическое влияние на нервно-мышечный аппарат оказывает вирус гепатита.

Основной причиной развития вторичных дискинезий является наличие органической патологии в области холедоходуоденально-панкреатической зоны.

К такой органической патологии относятся аномалии развития желчевыводящих путей и самого желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, хронический дуоденит, панкреатит, холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и цирроз печени.

В более редких случаях возможно развитие вторичных дискинезий при беременности, синдроме предменструального напряжения, а также при терапии препаратами соматостатина.

Патогенез

В норме в процессе пищеварения желчный пузырь ритмически сокращается. Если одновременно с его сокращением расслабляется сфинктер Одди, то происходит поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Поступление желчи в кишку прекращается при расслаблении мускулатуры желчного пузыря и одновременном сокращении сфинктера Одди.

Под влиянием вагусной импульсации мускулатура желчного пузыря сокращается. Под воздействием симпатической нервной системы гладкая мускулатура желчного пузыря расслабляется. При стимуляции α-адренорецепторов двигательная активность внепеченочных желчных протоков усиливается, так же как и спазм. При стимуляции β-адренорецепторов гладкая мускулатура желчевыводящих путей расслабляется.

Дискинезия желчевыводящих путей развивается при дистонии вегетативной нервной системы, когда баланс между симпатическим и парасимпатическим воздействием на гладкую мускулатуры нарушается. Возможно развитие гиперкинетической или гипокинетической дискинезий.

Нарушение баланса между различными нейропептидами также вызывает развитие дискинезии желчевыводящих путей. Такими нейропептидами являются гастрин, холецистокинин, секретин, глюкагон, вазоинтестинальный полипептид, ангиотензин и др. Так, гастрин выделяется во время принятия пищи и приводит к сокращению мускулатуры желчного пузыря. Такое же влияние оказывают секретин и глюкагон. Расслаблению сфинктера Одди способствует холецистокинин. Снижение сократительной способности желчного пузыря происходит под влиянием ангиотензина, вазоинтестинального полипептида и других нейропептидов. При повышении импульсов парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и образовании в избытке холецистокинина развивается дискинезия желчного пузыря гиперкинетического характера.

Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря развивается при усилении импульсации от симпатического отдела нервной системы в сочетании с избыточной выработкой вазоинтестинального пептида или дефицитом холецистокинина. Дискинезия желчного пузыря гиперкинетического характера в большинстве случаев характеризуется дискоординацией между расслаблением и сокращением гладкой мускулатуры.

Классификация

Выделяют первичные и вторичные дискинезии желчевыводящих путей. Также различают гиперекинетическую и гипокинетическую дискинезии. Дискинезия желчевыводящих путей гиперкинетического типа может протекать в 3 вариантах: с повышением тонуса мускулатуры желчного пузыря, повышением тонуса сфинктера Одди и мускулатуры пузырного протока, а также при сочетании обоих вариантов. Дискинезия желчевыводящих путей гипокинетического типа тоже протекает в 3 вариантах: при снижении тонуса желчного пузыря, снижении тонуса сфинктера Одди, сочетание обоих вариантов. Также возможно развитие гипертонически-гипокинетической дискинезии, при которой тонус мускулатуры одних структур повышается, а других — снижается.

Клиника

Заболевание обычно проявляется местными и общими симптомами. Общие симптомы при дискинезии желчевыводящих путей чаще всего носят невротический характер. Местная симптоматика болезни зависит от того варианта двигательных расстройств, который преобладает в данном случае.

Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей проявляется периодическими острыми болями, локализующимися в правом подреберье. Боли обычно иррадиируют в правое плечо, правую лопатку. В очень редких случаях может наблюдается иррадиация в левую половину грудной клетки. Боль обычно провоцируется психоэмоциональной нагрузкой и погрешностями в диете. Возникновение болевого синдрома может сочетаться с диспепсическими расстройствами: тошнотой, рвотой и нарушением стула Также могут отмечаться гипотония, тахикардия, головная боль и потливость. Болевой синдром может повторяться до нескольких раз в сутки. Его возникновение протекает без повышения температуры тела, что свидетельствует об отсутствии интоксикации. При пальпации живота может отмечаться болезненность при поколачивании ребром ладони по области правого подреберья (симптом Ортнера), при глубокой пальпации в области желчного пузыря (симптом Кера). Также отмечается болезненность при пальпации в зоне Шоффара.

При гипокинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей боли локализуются в правом подреберье, являются постоянными, ноющими. Четкой иррадиации при болевом синдроме не наблюдается. Больных, кроме этого, беспокоит чувство распирания и тяжести в правом подреберье. Отмечается снижение аппетита, могут присоединяться ощущение горечи во рту, вздутие живота и запоры. При пальпации живота отмечается болезненность в области желчного пузыря.

Диагностика

При общем и биохимическом исследовании крови изменений показателей и функции печени не наблюдается.

Главным методом диагностики дискинезии желчевыводящих путей является дуоденальное зондирование. При проведении такого исследования необходимо за 14 ч до его начала дать больному 0,15 г метиленовой сини, находящейся в желатиновой капсуле. При этом разные порции желчи получают разное окрашивание.

Процесс образования желчи проходит в 5 этапов.

На первом этапе происходит базальная секреция желчи. Продолжительность этого этапа составляет 18—22 мин. При этом выделяется 26—34 мл светло-желтой желчи. В случае снижения тонуса сфинктера Одди продолжительность данного этапа увеличивается. Когда закончится первый этап желчеобразования, производится введение в кишку 40 мл 33%-ного раствора сульфата магния, который является раздражителем.

Второй этап желчеобразования носит название латентного периода. Он заключается в том, что в течение 5—7 мин выделение желчи не происходит, что связано с закрытием сфинктера Одди. Если сфинктер Одди находится в состоянии гипертонуса, то длительность второго этапа увеличивается.

Третий этап желчеобразования является этапом общего желчного протока и сфинктера Люткенса. Продолжительность третьего этапа составляет 1—4 мин. При этом отмечается выделение желчи из общего желчного протока в объеме 1—5 мл в случае гипертонуса сфинктера Люткенса. При снижении тонуса желчного пузыря отсутствие выделения пузырной желчи наблюдается более чем 7 мин.

Четвертый этап — этап желчного пузыря. Продолжительность данного этапа составляет 30—36 мин. При этом отмечается выделение желчи сине-зеленого цвета (пузырная желчь) в объеме 50—70 мл. В первые минуты четвертого этапа скорость выделения желчи составляет до 4 мл в минуту. Затем скорость желчеобразования снижается, но является постоянной. Если желчь выделяется прерывисто, то это свидетельствует о нарушение координации между сокращениями сфинктера Одди и сфинктера Люткенса. В случае дискинезии желчного пузыря гипотонического типа продолжительность четвертого этапа удлиняется до 60 мин, а количество желчи увеличивается до 100 мл и более. Если дискинезия желчного пузыря носит гиперкинетический характер, то количество желчи уменьшено, а продолжительность этапа составляет менее 20 мин.

Пятый этап — этап внешней секреции желчи. Признаком наступления данного этапа является появление желчи желтоватого цвета (печеночная желчь). Данный этап продолжается 22—26 мин. Объем выделяемой желчи составляет 29—39 мл. В норме желчь выделяется равномерно и беспрерывно. В случае нарушения координации сокращения сфинктера Одди и сфинктера Мирицци выделение желчи становится прерывистым. Помимо дуоденального зондирования, используют метод УЗИ, холецистографию.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с органическими заболеваниями желчевыводящих путей, заболеваниями печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. В случае вышеперечисленных заболеваний будут появляться характерные симптомы, а также свойственные для них изменения при лабораторных инструментальных методах исследования. Важное диагностическое значение отводится биохимическому и микроскопическому исследованию желчи.

Лечение

При наличии общих симптомов заболевания в виде невротических расстройств необходима консультация психотерапевта.

В случае дискинезии гиперкинетического типа назначают седативные препараты гипокинетического типа — стимулирующие препараты (элеутерококк и пантокрин).

Для стимуляции выделения желчи в двенадцатиперстную кишку назначаются холекинетики, например сульфат берберина (3 раза в день по 5—10 мл перед приемом пищи). С этой же целью могут применяться спиртовая настойка листьев барбариса, отвар пижмы или раствор сорбита.

Помимо холекинетиков, для облегчения поступления желчи в кишечник и усиления ее секреции в печени используются холеретики (аллохол, холензим и хологон).

Хороший эффект оказывают употребление минеральной воды за 1 ч до еды, а также лечебная физкультура.

В случае дискинезии желчевыводящих путей гиперкинетического типа ограничивают жиры и пищевые раздражители. Широко применяются спазмолитики: ношпа, папаверин и др. Используются также холинолитики, например гастроцепин.

Для снижения тонуса мускулатуры сфинктера Одди назначается нифедипин по 10—20 мг 3 раза в день. Также рекомендуются слабоминерализованные минеральные воды. Хороший эффект оказывает электрофорез с новокаином, спазмолитиками и сульфатом магния. Применение желчегонных средств не рекомендуется.