ОСПА НАТУРАЛЬНАЯ

Этиология. Возбудителем оспы является фильтрующийся вирус (тельца Пашена). Вирус оспы относится к исключительно стойким; он хорошо переносит высыхание, но чувствителен к солнечному свету и некоторым краскам (нейтральрот). Обладая ярко выраженным дермотропизмом, он может быть переведен искусственным путем в невротропный и обратно. В организме маловосприимчивых животных (корова) он стойко снижает свою вирулентность. Получение иммунитета возможно не только естественным, но и искусственным путем.

Эпидемиология. В СНГ оспа ликвидирована. Заболевания и отдельные небольшие вспышки оспы возможны лишь там, где среди населения не проводятся поголовные вакцинации и ревакцинации. Продолжительность заболевания, длительное рассеивание вируса капельной инфекцией, наличие вируса в содержимом везикул, пустул и корок и необычайная стойкость вируса создают условия, чрезвычайно благоприятные для широкого рассеивания инфекции от одного больного. Полная возможность передачи инфекции не только при прямом контакте, но и через третьих лиц, через всевозможные предметы, даже давно бывшие в соприкосновении с больным, но не подвергнувшиеся дезинфекции, объясняет наблюдавшиеся случаи переноса оспы на огромные расстояния. Пылевая инфекция может иметь место в пределах закрытых помещений. Перенос инфекции мухами (важно в больницах) и некоторыми домашними животними (собака) так же возможен, как и людьми. Трупы столь же заразны, как и больные. Восприимчивость человеческого коллектива является решающей в эпидемиологии оспы; чем выше иммунная прослойка за счет вакцинации, тем меньше может распространиться оспа. Это положение особенно касается детского возраста.

Патогенез. Чаще всего инфекция осуществляется через кольцо Валь-дейера; зев служит местом первоначального накопления вируса. После инкубации в 10—14 дней размножившийся вирус проникает в кробяное русло и в течение нескольких дней циркулирует в крови. Наводнение крови вирусом вызывает бурную общую реакцию (продромальный период): высокая температура, головные боли, дергающие боли в пояснице, затемнение сознания. Продолжительность этого периода ограничивается 3 днями. Дермотропный вирус фиксируется в коже и на слизистых оболочках, как в элективных тканях, и покидает кровяное русло, в силу чего температурная реакция прекращается и сменяется специфической реакцией со стороны кожи в виде появления оспенной сыпи. Кожная реакция развивается в сосочковом и подсосочковом слоях. Вначале воспалительная реакция носит серозный характер с пропитыванием серозной жидкостью эпидермиса (стадия плотной папулы), затем экссудат отслаивает эпидермис с образованием перегородок из вытянутых эпидермальных клеток (многокамерные везикулы с центральным «пупком»). В дополнение к серозной экссудации обычно начинается обильная эмиграция лейкоцитов из подлежащих тканей, везикулы переходят в пустулы с параллельным реактивным отеком кожи. Пропитывание гноем кожных сосочков с частичным их расплавлением обусловливает в дальнейшем — после отпадения подсохшего в корки экссудата - образование рубцов. С началом нагноения начинается новая волна нагноительной лихорадки. Исход заболевания зависит от обширности поражения кожи, от реактивной способности ее, от большей или меньшей степени общей интоксикации и от внедрения вторичной инфекции через многочисленные разрывы пустул.

Симптомы. Острое начало  с. высокой температурой, общее угнетение, дергающие боли в пояснице, продромальная сыпь: раш (rach), снижение температуры с появлением на лице плотной бледнорозовой:сыпи, этапное распространение сыпи, типичный оспенный метаморфоз сыпи с сохранением морфологического однообразия в пределах каждой части тела (голова, туловище, конечности).

Течение. Наиболее типично протекает реактивная форма оспы (vario a vera simplex s. discreta). Продрома начинается высокой температурой, тяжелым общим состоянием, угнетением сознания, болями в пояснице. Продолжительность продромы 3 дня. Со 2-го дня болезни появляется продромальная сыпь; локализация ее:

а) бедренный треугольник Симона (нижняя часть живота, портняжные мышцы),

б) грудные треугольники и

в) боковые части лица и шеи и разгибательные стороны предплечий.

При последней локализации сыпь чаще папулезная, коревидная; вторая разновидность — эритематозная, третья — скарлатиноподобная с геморрагиями. Первая сыпь дает наилучший прогноз, последняя - наихудший, особенно если имеются крупные геморрагии. Во время продромы в зеве интенсивная краснота со слущиванием эпителия — протопустул Пфейфера. Энантема на слизистой рта в виде пузырьков и геморрагии появляется в конце продромального периода. На 4-й день болезни температура снижается с потом до субфебрильных, а иногда и до нормальных цифр. Улучшение самочувствия и даже кажущееся выздоровление. На лице, на коже, прилежащей к костям (лоб, скулы, переносица), появляется бледнорозовая, очень плотная папулезная сыпь, густо покрывающая в течение дня все лицо, переходящая на 2-й день на туловище и на 3-й день на конечности. Одновременно с лицом поражаются сыпью кисти рук (открытые части тела). Особенно характерно высыпание на ладонях и подошвах, где элементы достигают хрящевой плотности. На слизистой зева, неба, на языке и конъюнктивах пузырьки, а иногда и геморрагии появляются очень рано, затем они лопаются и образуются язвочки. Через 36—48 часов начинается образование везикул в том же порядке, как шло высыпание папул; везикулы увеличиваются в объеме. С 8—9-го дня болезни начинается пустулезный период, лицо становится неузнаваемым из-за отека, температура начинает нарастать, достигая максимума через 6—7 дней от начала нагноения. Элементы сыпи особенно густо покрывают лицо, местами сливаясь, а также кисти рук. Из прорвавшихся или механически травматизированных элементов начинается истечение гноя. Это наиболее тяжелый период болезни; глотание затруднено из-за изъязвлений на слизистой; появляется бред, поносы, аспирационная пневмония, ослабление деятельности сердца. Через широко раскрытые кожные ворота может проникнуть вторичная инфекция с развитием стрепто- или стафилококкового сепсиса. К 15—16-му дню начинается подсыхание и образование корок, постепенно затем отпадающих; этот период занимает около 3 недель. Продолжительность всего заболевания около 6 недель. Более тяжелой является сливная оспа (variola vera con-fluens). Протекая по типу реактивной, она отличается гипертермией и сокращенным сроком продромы, более густой сыпью, замедленным метаморфозом сыпи, обширными слияниями сыпи в начале нагноения. Тяжесть течения связана с большой площадью поражения кожи, с сильной общей интоксикацией, почти постоянным наличием пневмонии и с частотой последовательного сепсиса. Иммунореактивные формы. Вариолоид (varioloid) — наиболее частая форма у привитых — отличается более низкой температурой в продроме, отсутствием нагноительного периода и последовательной лихорадки и обратным развитием некоторых элементов сыпи в папулезном и везикулезном периодах. Атипичность течения затрудняет во многих случаях диагностику (см. ниже). Реже наблюдаются: оспа без сыпи (variola vera sine xanthemate) и оспенная эритема (erythema variola rasum). При первой из них после легкого трехдневного продрома и сыпи rach появляется несколько элементов, не развивающихся даже до везикул. Локализация их различна (поясница), и они часто просматриваются. При второй форме после легкой продромы — двухдневная эритема, аналогичная продромальной. Диагносцируются эти формы среди привитых, карантинированных по поводу контакта с оспой. Анергические (ареактивные) формы протекают с угасанием появившейся вначале реакции или полным отсутствием ее. Первая форма — геморрагическая оспа (variola vera haemorrhagica). С первого дня продромы — обильная сыпь в симоновском треугольнике с наличием геморрагии; носовые кровотечения в продроме. В конце папулезного периода — геморрагии на коже вне элементов сыпи. При переходе везикул в пустулы отек кожи не выражен и появляются геморрагии в содержимом пустул, окрашивающихся в тёмнокрасный и даже черно-красный цвет (черная оспа). Нагноительная лихорадка не выражена. Кровотечения из носа и слизистых оболочек, ихорозный распад слизистых, гематурия. Летальность 86—90%. Появление геморрагии в позднем пустулезном периоде вместе с точечными кожными эмболиями, высокой температурой с ознобами и потами, с опуханием суставов должно трактоваться не как геморрагическая оспа, а как присоединение сепсиса.

Форма, протекающая без реакции с начала заболевания, — purpura variolosa. Инкубация укорочена. В продроме: невысокая температура, сильная прострация при сохранении сознания, боли в конечностях и крестце. Рано появляется продромальная, резко геморрагическая сыпь. Лицо меднокрасного оттенка, пастозно. На коже крупные геморрагии, похожие на трупные пятна, пузыри с геморрагической жидкостью (красная оспа). Кровотечения носовые, из слизистых, кровавые рвоты и понос, гематурия. Смерть может наступить до периода высыпания. Если и появляется несколько папул, то они принимают тоже геморрагический характер. Летальность 100%.

Распознавание. Характерны: наличие продромы, падение температуры в момент высыпания, плотность сыпи, везикулезная энантема, сыпь на ладонях и подошвах, этапность высыпания, многокамерность везикул (при проколе булавкой не спадаются), однородность сыпи в пределах определенной анатомической единицы (кроме вариолоида), альбуминурия и положительный опыт Пауля. Чаще всего приходится диференцировать от ветряной оспы, экссудативной эритемы, кори. Возможны смешения продромальной сыпи с коревой, скарлатинозной.

Профилактика. Основным методом является вакцинация и ревакцинация, проводимая в обязательном порядке, согласно закону 1919 г. Неорганизованные дети прививаются с 6-месячного возраста, в яслях — с 3-месячного и в случае отрицательного результата — вторично в 6 месяцев. Каждая вакцинация заносится на карточку с отметкой в ней и результата. Ревакцинация всего населения производится каждые 3 года (треть населения ежегодно с занесением в списки и представлением суммарных отчетов о количестве ревакцинированных и количестве положительных реакций).

Техника вакцинации см. Врачебная техника. Оспопрививание. При ревакцинации на каждом месте наносится по 2 параллельные царапины. Течение вакцины: на 3—4-й день покраснение и легкое припухание; на 5-й — образование папулы с розовым венчиком (areola); к концу б-го дня образование везикулы, постепенно увеличивающейся и уплощающейся, ареола увеличивается; на 7—8-й день переход в пустулу, окончательно формирующуюся к 11-му дню, ареола в виде широкого кольца; с 12-го дня образование корки, отпадающей к концу 3-й недели. Температура поднимается с 7—8-го дня, падает критически к 12-му дню. При экссудативной диатезе температура До 40°, у лимфатиков — резкий подмышечный лимфаденит. Осложнения вакцины:

1) рожа; происходит из-за недостаточной чистоты детрита (streptococcus variolo-vaccinalis);

2) самопрививка при расчесах руками ребенка, при купании — руками ухаживающих. Опасные места: конъюнктива, роговица, половые органы и особенно экзематозные участки кожи (прививка противопоказана);

3) анафилактические сыпи коревидного, скарлатинозного или крапивного характера на 8—10-й день после прививки;

4) генерализация вакцины — на 10—12-й день появление папулезной сыни, переходящей в везикулы и быстро подсыхающей (иногда остается папулезной); может возникнуть подозрение на вариолоид (отсутствует поражение слизистых рта; сыпь преимущественно в плечевом поясе, сгущающаяся вокруг пустулы или корки; отсутствие этапности);

5) вакцинная язва; наблюдается чаще у детей-лимфатиков и с экссудативным диатезом; частая причина — травмирование пустулы или преждевременное отдирание свежей корки; течение благоприятное;

6) поствакцинальный энцефалит — редкое осложнение, наблюдавшееся за границей в 1924/25 г.; при несомненной связи с вакцинацией вакцинная этиология энцефалита не всеми признается.

При обнаружении случая оспы обязательны срочная регистрация и извещение Наркомздрава через здравотдел. Безусловно обязательна госпитализация до полного отпадения корок или на срок не менее 40 дней. В квартире: направление всех проживающих в изосанпропункт для санитарной обработки и ревакцинации, независимо от срока последней прививки (желательна ревакцинация всех жильцов дома, работников по месту службы или учащихся по месту учения больного), направление мягкого инвентаря из комнаты больного в дезкамеру и производство сулемово-карболовой дезинфекции. Наблюдение за очагом в течение 16 дней со дня госпитализации. Случаи перевоза оспы с мест заготовок утиля, перьев, а также с различными вещами (ковры, подушки и т. п.) диктуют необходимость организации дезинфекции на местах до отправления грузов -по назначению.

Лечение. Специфического лечения не существует. Назначают:

1) теплые ванны с отрубями, обязательно «гамак» — опускать на простыне; после ванны обсушивать кошу (не вытирать!) мохнатой простыней;

2) для предохранения роговицы в конъюнктивальный мешок впускать немного вазелина;

3) для предупреждения вторичных инфекций с кожи припудривать сыпь присыпкой, особенно в пустулезном периоде;

4) при образовании корок — паровые ванны на лицо, орошение лица кумерфельдовской водой;

5) при попытках к расчесыванию — рубашка с длинными рукавами, завязанная ниже кистей рук, наложение на лицо повязки — «маски». Терапия сердечной слабости, пневмонии и прочих осложнений проводится обычными методами.