СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ. КОЛЛАПС, ШОК. ОБМОРОК

Этиология и патогенез. Коллапсом называется острое развитие сосудистой недостаточности при инфекциях и интоксикациях. Острая сосудистая недостаточность, возникающая при ожогах, перфоративном перитоните, при ранениях, оперативных вмешательствах, травмах, тяжелых проявлениях анафилаксии (аллергии), обычно именуется шоком. В патогенезе шока и коллапса нет существенных различий, почему мы и описываем оба состояния совместно. Патогенетической основой коллапса (шока) является внезапное уменьшение количества циркулирующей крови, т. е. уменьшение притока крови к сердцу. Задержка крови в печени, селезенке, в субпапиллярных венозных сетях кожи (в так называемых кровяных депо) сопровождается часто транссудацией плазмы из капилляров, что ведет к сгущению крови и еще большему уменьшению ее массы, принимающей участие в циркуляции. Перераспределение крови происходит по следующим причинам: вследствие нарушения функций веномоторного центра замыкается жом Маутнера и Пика в венах печени, что ведет к переполнению печени кровью и образованию депо. Венулы субпапиллярного сплетения кожи и в других местах расширяются, что создает новое кровяное депо. Капилляры набухают, проницаемость их стенки для плазмы увеличивается. Нарушение функции веномоторного центра и тонуса вен и венул, а также поражение капилляров происходят, по-видимому, вследствие того, что указанные выше причины коллапса (инфекции, интоксикации, различные повреждения и пр.) ведут к появлению в крови гистаминоподобных веществ, действующих указанным выше образом па сосуды и механизмы, регулирующие их тонус. Некоторое значение имеет также гипокапния, т. е. уменьшение в крови (и тканях) количества углекислоты, которая является мощным раздражителем вазомоторного и веномоторного. центров и повышает тонус венул. Гипокапния на почве гипервентиляции (усиленного дыхания) может повести к обмороку, т. е. к легкой форме сосудистой недостаточности, для которой характерно падение не столько венного, сколько артериального тонуса, что ведет к недостаточному кровоснабжению мозга. При обмороке, часто возникающем на почве психического потрясения, резкой боли, а также вследствие быстрого перехода из горизонтального положения в вертикальное (у астеников), имеет место лишь функциональное (рефлекторное) изменение сосудистой системы. При этом в вегетативной нервной системе преобладает функция парасимпатического отдела ее. К острой недостаточности кровообращения мозга, а следовательно, к обмороку, могут повести и другие причины: острая слабость сердца (например, при коронаротромбозе), обильные кровотечения, спазмы мозговых сосудов при артериосклерозе и гипертонической болезни (о чем говорится в соответствующих главах).

Течение. Появление коллапса или шока характеризуется внезапным ухудшением общего состояния больного, который вначале испытывает некоторое возбуждение и беспокойство, однако в дальнейшем, с развитием слабости, становится безучастным, хотя сознание и сохраняется. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, постепенно сменяющаяся равномерно разлитой по всему телу синюшностью. Нередко выступает липкий пот, черты лица заостряются, глазные яблоки западают. Зрачки расширены. Сердечно-сосудистая система претерпевает своеобразные изменения. Сердце не только не увеличено, но далее несколько уменьшено {в связи с уменьшением притока крови). При аускультации определяются глухие (а иногда и достаточно громкие) тоны, напоминающие тиканье часов (эмбриокардия). Пульс очень частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное кровяное давление понижено. Вследствие понижения и венозного давления вены спадаются и почти не видны на глаз. Дыхание часто и поверхностно. Язык сух (вследствие сгущения крови). Больной испытывает жажду, однако после питья легко возникает рвота. Живот несколько вздут и (при отсутствии перфоративного перитонита и других заболеваний полости живота) безболезнен. Печень увеличена, чувствительна. Температура всегда снижается и часто падает до 35° с десятыми. Тяжелый коллапс (шок) часто ведет к смерти при явлениях постепенно угасающего дыхания.

Обморок имеет менее грозную клиническую картину. Больной внезапно испытывает состояние дурноты, нередко сопровождающейся шумом в ушах и легкой тошнотой, головокружением, и быстро теряет сознание. Отмечается значительная бледность кожных покровов, несколько спавшиеся вены и нарушение тонуса скелетной мускулатуры. Конечности наощупь холодные. Пульс слабого наполнения и напряжения, редкий; тоны глухи. Дыхание замедлено. Зрачки сужены; рефлекс со стороны роговой оболочки обычно исчезает. Обморок, как правило, длится недолго — несколько минут или даже секунд; значительно реже может продолжаться полчаса и дольше. Иногда в конце, обморока появляется обильный пот.

Распознавание коллапса (шока) и обморока на основании приведенной выше клинической картины не представляет больших трудностей. Чрезвычайно важно диференцировать описанные состояния, при которых имеется недостаток притока крови к сердцу, от тех угрожающих жизни состояний, которые развиваются вследствие острой недостаточности сердца и обычно сопровождаются увеличением количества циркулирующей крови. При острой сосудистой недостаточности больной вынужден лежать, бледен; отмечается разлитая синюха, вены спались; дыхание поверхностное (при коллапсе) или глубокое и редкое (при обмороке); сердце малых размеров, пульс мягкий (кровяное давление понижено). При острой сердечной недостаточности больной из-за тягостной одышки (orthopnoe) обычно сидит; синюха достаточно выражена, главным образом на лице и конечностях (нос, губы, пальцы); вены заметно набухают и пульсируют; сердце, как правило, увеличено в размере (в нормальных границах лишь при заращении сердечной сумки); пульс удовлетворительного напряжения; артериальное кровяное давление или нормально, или даже повышено; венозное всегда повышено.

Предсказание при обмороке вазомоторного происхождения всегда благоприятно. Предсказание при тяжелом обмороке, возникшем вследствие анемии мозга в связи с заболеванием мозговых сосудов, кровотечением, ослаблением сердечной деятельности, зависит от исхода основного заболевания. Предсказание при коллапсе (шоке) крайне серьезно, и так же как и при тяжелом обмороке, зависит от развития основного заболевания (прободной перитонит, ожоги и пр.).

Лечение. Применяются сосудистые средства: на первом месте стоит адреналин. При внезапной остановке сердца иногда вводится адреналин внутрисердечно (1 см³). В этих же случаях применяется и массаж сердца (через брюшную стенку и диафрагму или при вскрытой грудной полости непосредственно). При коллапсе без остановки сердца адреналин вводится подкожно (1 см³ per se или в 200,0—600,0 физиологического раствора, или же в 5% глюкозе). Целесообразно повторное дробное введение (при инфекциях б раз в день по 0,1—0,2). Подобный прием весьма целесообразен также при резкой адинамии, артериальной гипотонии и брадикардии, наступающих нередко вслед за кризисом и держащихся некоторое время в периоде реконвалесценции (симпатикоатония вследствие острой недостаточности надпочечников). На втором месте по силе действия и на первом месте по частоте применения стоит кофеин. Камфора более действительна, в больших дозах (по 6,0—10,0 на одну инъекцию; созданное таким образом депо камфоры способствует ее постоянному притоку в кровяное русло). Стрихнин, являясь симпЯтикотропным средством, целесообразен главным образом при сосудистом коллапсе у стариков или алкоголиков. В общем же он более показан при хронической сердечно-сосудистой недостаточности. При коллапсе на почве кровотечения (наружного и внутреннего) на первом месте стоит остановка кровотечения, затем переливание крови (в малых дозах — как кровоостанавливающее и в больших — как замещающее кровопотерю средство) или подкожное вливание физиологического, resp. рингеровского, раствора. Нужно иметь в виду, что некоторые гипотенсивные средства, как, например, хлоралгидрат, могут вызвать коллапс, лучше всего ликвидирующийся кофеином. При обмороке прежде всего необходимо освободить шею и грудь больного (обеспечить свободное дыхание) и приподнять несколько ноги (для улучшения кровоснабжения мозга). Больного стараются привести в сознание, опрыскивая лицо холодной водой, давая нюхать нашатырный спирт. Применение сосудистых средств (камфоры, кофеина) обычно бывает излишним.