ЭНДОКАРДИТ РЕВМАТИЧЕСКИЙ. ЭНДОМИОКАРДИТ, КАРДИТ. ПАНКАРДИТ

Этиология и патогенез. Ревматизм (истинный ревматизм, болезнь Буйо) является наиболее частой причиной описываемого здесь заболевания. К этой группе относится и малая хорея (chorea minor). При этом иногда возможно установить входные ворота инфекции (ангина, поражение зубов, придаточных полостей носа и пр.) и классическую последовательность в развитии явлений: ангина — острый суставной ревматизм — эндокардит. В других случаях первичного очага обнаружить не удается, а суставные изменения наступают после обнаружения эндокардита или же совершенно отсутствуют (первичная кардиальная форма по Талалаеву).

Основным патологоанатомическим субстратом ревматизма является ашофталалаевская гранулома, которая цикл своего развития (4—6 месяцев) заканчивает рубцом (склерозом ткани). Поражается миокард (endomyocarditis) и клапаны (valvulitis). Клапаны (чаще митральный) обезображиваются, кольцо (место их прикрепления) более или менее суживается. Нередко втянут в воспаление и перикард (pancarditis).

Течение. На почве истинного ревматизма (уже во время первого или второго приступа суставных явлений или без них) удается отметить ряд симптомов, указывающих на то, что в процесс вовлечено сердце. Больной начинает жаловаться на сердцебиение, иногда боли той или иной силы, ухудшение общего состояния, которое начинало улучшаться после стихания поражения суставов; температура, ставшая нормальной, вновь несколько поднимается и держится днями и неделями; при выслушивании определяется систолический или протодиастолический нежный шум на двустворке или диастолический на аорте; шум колеблется в характере и интенсивности; пульс учащен и очень лабилен; в начале заболевания, наоборот, может наступить замедление пульса и различные формы аритмии, чаще всего блокады различных степеней, легко обнаруживаемые электрокардиографически; иногда выслушивается шум трения перикарда, который обычно быстро исчезает, в редких же случаях, наоборот, выступает как основной симптом. Расстройства ритма указывают па вовлечение в страдание миокарда, что и определяется термином «кардит»; при участии сердечной сорочки говорят о панкардите. Присоединяющийся плеврит вместе с поражением серозных оболочек сердца и суставов создает картину полисерозита. Различные внутренние органы в той или иной степени могут реагировать на ревматический процесс, но их участие в клинической картине выражено в общем незначительно; лишь со стороны крови, как правило, наблюдается умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево и заметное ускорение оседания эритроцитов.

Течение в полной мере зависит от индивидуальных качеств заболевшего (степени аллергии) и потому представляет многочисленные вариации. В общем же клиническая картина не имеет грозного вида, и больные, как правило, поправляются, хотя в результате эндокардита и остается непоправимый дефект в клапанном аппарате (см. Порок сердца). Так называемый возвратный эндокардит (endocarditis recurrens) является острой вспышкой процесса и по всей клинической картине мало отличается от только что описанной; иногда он сопровождается суставными явлениями, чаще же протекает без них. Волна повышенной температуры ремиттирующего типа длится 1,5—2 недели; сердечные явления и ускоренная реакция оседания эритроцитов могут обнаруживаться и в стадии апирексии, и тогда можно ожидать нового обострения эндокардитического процесса. Следует иметь в виду, что поражение внутренней оболочки сердца может протекать и без повышения температуры, особенно у больных со значительными клапанными изменениями и с длительным расстройством циркуляции.

Распознавание эндокардита как такового в первые 4—6 недель крайне затруднительно, так как и температура, и тахикардия (если она имеется), и явления со стороны крови (лейкоцитоз, РОЭ) могут быть вызваны ревматизмом и без поражения эндокарда. Систолический шум и тахикардия чаще обусловлены ревматическим миокардитом. Только появление диастолического шума (чаще всего в пятой точке Наунина) говорит вполне определенно в пользу клапанного поражения (вальвулита).

Предсказание благоприятно в отношении жизни и неблагоприятно в отношении выздоровления, так как развивается тот или другой порок сердца.

Лечение. Совершенно ясное благотворное влияние на проявления ревматизма (главным образом со стороны серозных оболочек) оказывает салициловый натрий и другие салициловые препараты, а также пирамидон. Очевидно, и уротропин тоже полезен, по крайней мере при малой хорее. Перечисленные средства назначаются в больших дозах, так как, повиди-мому, только большие дозы могут обеспечить достаточно прочное улучшение. Салицилового натрия дают по 10,0 в день и больше в течение 6—10 дней и дольше (смотря по состоянию больного). В дальнейшем доза снижается. Желательно одновременно внутривенное введение салицилового натрия, лучше вместе с уротропином (салитропин; в 5 см³ салитропина содержится 2,0 уротропина и 0,8 салицилового натрия), 10—16 вливаний по 3—5 и даже 10 см³ ежедневно. При плохой переносимости салицилового натрия (проливной пот, сильный шум в ушах, особенно глухота, галлюцинации, признаки сердечной слабости) его заменяют аспирином (1,6—2,0 в сутки). Диспептические явления, вызванные салициловым натрием, часто устраняются, если его принимать вместе с содой (2,0—3,0 в день); однако добавление соды как будто уменьшает активность салицилового натрия. Польза от применения препаратов коллоидального серебра и ему подобных (колларгол 0,6—1,0 на 100,0 в клизме и др.) не вполне доказана. Не следует отказываться от применения салицилатов и при декомпенсации, так как она нередко возникает как раз вследствие повторной вспышки ревматизма (carditis recurrens). Препараты группы наперстянки при первых атаках ревматизма и даже при наличии острого эндо-миокардита не назначаются. При появлении острой сердечной или сосудистой недостаточности, что в течение первой атаки ревматизма встречается крайне редко, больные курируются по правилам, указанным в соответствующем разделе. В наперстянке или ее суррогатах возникает надобность главным образом в тех случаях, когда новая атака ревматического эндо-миокардита поражает больного с давно сформировавшимся пороком в стадии нарушения циркуляции (см. Сердечно-сосудистая недостаточность). Чрезвычайно важно обеспечить больному физический и психический покой. Постельное содержание проводится от 1 до 3 месяцев. Несколько отграничивает тахикардию и уменьшает неприятные ощущения со стороны сердца пузырь с холодной водой на область сердца. Во избежание сильного охлаждения, которое дурно влияет на ревматиков, лучше пользоваться смоченной в прохладной воде скульптурной глиной. При возбуждении больного следует назначить бром с кодеином или валерианой и с адониленом (по типу микстуры Бехтерева). После прекращения лихорадочного периода, если у больного развилось малокровие или общее истощение, необходимо назначить железо или мышьяк. Пища должна быть достаточно калорийна, богата витаминами и даваться небольшими порциями. Стол, приближающийся к диабетическому, невидимому, должен считаться лучшим для ревматика с суставными явлениями. Питье, как и при всяком другом лихорадочном заболевании, должно быть достаточным, но вводиться малыми порциями.